购房人杨莉，身份证号：522122199101170825，于2012年8月29日订购花果园三期S2区4栋2单元32层4号房，因本人保管不善，将该套房房款收据(金额人民币85038.00元，票据号0000184488原件遗失，现声明房款收据原件作废，由此引起的经济纠纷及法律责任本人自行承担。
　　特此声明!
　　声明人：杨莉
　　2024年4月17日