购房人施厚美，身份证号：522428198711133423,于2012年3月17日订购花园三期Q区10栋2单元27层2号房，因本人保管不善，将该套房房款收据(金额103526元票据号1617686)原件遗失，现声明房款收据原件作废，由此引起的经济纠纷及法律责任本人自行承担。
　　特此声明!
　　声明人：施厚美
　　2023年10月26日