■《法治日报》记者 刘璐
　　近日，法国医保局公布2024年医保诈骗数据，显示该机构查获案件金额高达6.28亿欧元，较五年前增长一倍。这一数字暴露出医保诈骗已呈现明显的专业化、产业化特征。犯罪团伙借助数字技术和网络平台伪造电子处方、盗用医疗身份等高技术手段实施欺诈。法国案例犹如一面镜子，折射出数字时代下各国医保监管体系面临的共同挑战，同时也为医保监管敲响警钟。
　　欺诈手法多种多样
　　根据数据统计得知，医保诈骗主要通过冒充医疗专业人员或伪造病情病历的方式实施诈骗。不法分子通过网络钓鱼和社保网络欺诈等手段冒充医疗人员，或者通过社交网络伪造长期病假证明和虚假工作证明，骗取高额医保资金。更值得警惕的是，身份盗用和网络钓鱼等依托数字技术的新型欺诈手段还在快速蔓延。
　　在医疗机构的欺诈案件中，涉及最多的是冒充助听器销售人员的诈骗者。相关欺诈金额达1.15亿欧元，是2023年的4倍。其次是药剂师、护士和医疗运输人员。在涉及被保险人的欺诈案件方面，医保局查获并阻止了涉及4200万欧元的病假欺诈，是2023年的2.4倍。
　　法国医保局总干事法托姆表示，“100%医保”改革虽有积极意义，但也不幸地为各种欺诈行为打开了大门。他解释说，欺诈手法多种多样，包括设立虚假公司、无资质假冒助听器销售人员、开具虚假账单，这些行为有时由医生、助听器销售人员和患者共同实施。
　　医保局副主任肖勒称，近年来，零散的欺诈行为正在转变为一种更有组织性、更加专业化并且手段愈发复杂的欺诈模式。一些诈骗团伙通过社交网络进行招募，发布广告，招募“运送者”从事某些非法活动。肖勒解释说，“运送者”即那些提供自己身份信息的人，他们可能在不知情的情况下被卷入欺诈网络。
　　监管体系存在缺陷
　　医保欺诈猛增的主要原因在于，法国医保监管体系存在系统性缺陷，无法做到事前提醒、事中预警、事后审查的监管流程闭环。根据法国国家健康基金和审计法院的调查报告，其缺陷主要集中在医保监管体系数字化建设严重滞后、医保监管体系路径存在明显缺陷、医保监管体系对患者信息安全保护力度弱三个方面。这三大系统性缺陷共同导致了该国医保欺诈问题的持续恶化。
　　不法分子依托社交网络进行招募，发布广告，从事非法活动。虽然法国政府增加反欺诈人员数量，并聘请具备司法警察权力的专业统计分析师和调查员进行网络调查，但在网络平台对信息发布的源头监管以及对信息发布者的身份信息识别等方面，仍缺乏新型网络技术和相关法律制度的保障。
　　法国“100%医保”改革下，患者可以获得免费医疗资源具有积极意义。但助听器等免费医疗器材的审核依赖纸质资质证明，未与工商注册系统联网核查，诈骗者通过注册空壳公司，伪造助听器销售资质，与部分医疗机构合谋虚开账单。同时，医疗从业者身份缺少体系化监管，许多不法分子甚至假冒医疗机构人员虚开医疗账单后仍能逃脱监管。
　　此外，医保监管体系对患者信息保护不足，导致个人信息频繁泄露并被犯罪分子利用。一方面，法国相关法律未将医疗信息纳入强制审核范畴，也未明确社交媒体平台对医疗信息的审核责任，平台对虚假医疗广告缺乏主动筛查义务，无法实现医疗从业者与患者的真实身份绑定。这种源头监管的失效，导致患者信息在不知情的情况下被不法分子获取利用。另一方面，患者医疗数据管理部门、业务部门、信息化部门之间的分工不明确，致使患者信息在传递过程中存在较大泄露风险。
　  积极探索应对之策
　　医保欺诈的数字化、产业化与网络化已成为全球性挑战，各国医保监管系统普遍面临类似问题。在此背景下，各国正积极探索有效的应对之策。
　　比如，美国主要采取混合立法规制模式打击欺诈骗保行为。联邦层面颁布《反回扣法》《虚假报销法》《斯塔克法》等多部法律，明确定义医疗保险欺诈行为并制定相应处罚措施，同时建立“吹哨人”举报制度。各州政府依据联邦法律框架，结合本地实际制定针对性法规。
　　德国则构建了政府监管、自我监管与专业监管并行的医保防诈体系。政府负责宏观立法与基金运行监管；自我监管作为医保监管的核心，依据《法定医疗保险现代法》设立联邦联合委员会，由医疗服务供需双方代表组成，制定医保基金监管政策；专业监管机构则为待遇标准、服务质量等决策提供技术支持。
　　英国政府针对医保欺诈问题推行独立监管者制度。政府层面设立反欺诈管理局，作为独立监管机构，主要负责制定和修订反欺诈政策与程序、界定欺诈行为、监督工作标准实施，并为合作单位提供信息支持。同时，社会力量广泛参与，形成多元共治格局。反保险欺诈署协同政府部门调查案件，与保险公司及执法机构联合打击欺诈，并开展公众宣传教育；医疗保险反欺诈组织则提供技术支持和信息共享平台建设。
　　我国也在构建全方位的医保基金智能监管体系，通过技术创新和制度完善双轮驱动，全面提升医保反欺诈能力。通过信息化手段，建立全国统一的智能审核标准。对医保基金使用进行全流程监控，实行事前提醒、事中预警、事后审核，推动医保监管从传统人工抽查向大数据动态监控转变，促进医保基金监管从“被动查处”转向“主动防控”，提升医疗服务规范性。