购房人黄佑碧，身份证号:522423198108054323，于2012年3月27日订购花果园三期Q区4栋3单元11层7号房，因本人保管不善，将该套房按揭收据（金额209000元，票据号0000058556）；维修基金收据（金额5989.82元，票据号0145933）；首付款收据（金额：90491元，票据号：188289）原件遗失，现声按揭款、首付款、维修基金收据原件作废，由此引起的经济纠纷及法律责任本人自行承担。
　　特此声明!
　　声明人：黄佑碧
　　2023年12月19日